Arbejdsmiljøet på tandklinikker

 en oversigtsartikel

af

HENRIK LICHTENBERG

Indledning.

Må arbejdet på en tandklinik anses for risikabelt ?

Er der særlig risiko for gravide ?

Er det kun et spørgsmål om at undgå, at anvende eller berøre visse kemikalier ?

Er effektiv udluftning tilstrækkelig sikkerhed ?

Af og til kommer der meddelelser og artikler om arbejdsmiljøet på tandklinikker.  Det er naturligvis et emne som er interessant, idet der her anvendes en hel del kemiske stoffer og tungmetaller ved behandlingen.

"Tandlægebladet", som er tandlægeforeningens medlemsblad konkluderede i en artikel i nr 5 marts 97, at der ikke er nogen risiko - heller ikke for gravide - ved at arbejde på en tandklinik, bare man  sørger for  god udluftning og for at håndtere materialerne, incl. amalgam/kviksølv efter foreskrifterne.

Dansk Toksikologi Center har i deres skrift Teknologisk service nr. 16

2 juni 1997 udgivet en rapport: "Tandklinikkers arbejdsmiljø kortlagt". Man skriver i rapporten bl.a.: " -at risikoen for fosterskader hos gravide klinikassistenter og tandlæger afhænger af, om man udsættes for høje koncentrationer af lattergas, eller om man begrænser belastningen til et minimum". Rapporten nævner ikke brugen af amalgam/kviksølv, men omtaler kun brugen af lattergas, og kemiske stoffer, f.eks. formaldehyd. Rapporten er lavet i samarbejde med Dansk Tandlægeforening og HK.

Kviksølv en glemt eller bagatelliseret miljøfaktor.

Det er typisk for disse artikler og rapporter, at bagatellisere eller helt undgå, at omtale anvendelsen af amalgam/kviksølv, som i modsætning til lattergas jo findes på alle tandklinikker og bruges mange gange om dagen. Man ved, at anvender man kviksølv på en arbejdsplads, er der ofte målelige koncentrationer af kviksølvdampe og derved forøget risiko for, at personalet får symptomer på kronisk kviksølvforgiftning. Man ved også med sikkerhed, at kvindelige klinikassistenter og tandlæger har langt flere menstruationsforstyrrelser og fosterskader end kontrolgrupper. Mange videnskabelige undersøgelser  viser, at de kviksølvdampe der opstår på en tandklinik ved fremstilling eller udboring af amalgamfyldninger, er tilstrækkelig høje til at påvirke personalet og deres afkom. 1.2.3.4.5.6.7.8.

Det er derfor helt utroligt at denne, med stor sandsynlighed, helt afgørende miljøfaktor på tandklinikker, bliver bagatelliseret eller helt udeladt i officielle rapporter. Disse rapporter har pressen og offentligheden jo tillid til.

I udlandet tager man det alvorligt

På tandklinikker i mange stater i USA er det ved lov påbudt, at der i venteværelset er et skilt, hvor der står denne advarsel: "Denne klinik bruger amalgamfyldningsmaterialer, som indeholder og udsætter dig for kviksølv, et kemisk stof, som man i staten Californien ved kan forårsage fødselsdefekter og andre forplantningsskader.  Bed din tandlæge om mere information".

Flere lande - som vi ofte sammenligner os med - Sverige, Tyskland og Canada har forlængst anbefalet at gravide ikke får ilagt eller udboret amalgamfyldninger.

Det er efter min mening uansvarligt, at man tilmed fra officiel side helt "glemmer" at oplyse de gravide om, at det er forbundet med en forøget risiko for fosterskader,  hvis de arbejder i et "kviksølvmiljø".9.

Mange sygehistorier er offentliggjort igennem de sidste 150 år.

I en meget omfattende rapport, af professor Fredrik Berglund: 150 years with dental amalgam. Denne bog er nu udkommet på dansk med titlen: "150 år med amalgamfyldninger". Her kan man få en glimrende oversigt over symptomer og sygehistorier hos kviksølvtermometerarbejdere, spejlarbejdere, kviksølvminearbejdere, hattemagere og laboratoriefolk.

Fælles for alle disse grupper er, at de på deres arbejdsplads er blevet udsat for kviksølv. Mange af dem er derfor blevet kronisk kviksølvforgiftet. Det  interessante ved rapporten er også, at den sammenligner

ovennævnte personers sygehistorier og symptomer, med en lang række, i litteraturen beskrevne, sygehistorier og symptomer hos patienter med amalgamfyldninger. Fælles for sygehistorierne er, at behandlingerne altid har bestået i at amalgamfyldningerne er blevet fjernet.

Konklusionen bliver, at der er stor overensstemmelse med symptomerne i de to grupper, så det er ikke kun et arbejdsmæssigt forgiftningsproblem at håndtere kviksølv.10.

I denne artikel vil jeg dog holde mig til den arbejdsmæssige påvirkning af kviksølv.

Hvad er det man nævner som farligt på en tandklinik ?

Mange undersøgelser viser, at tandklinikker er en farlig arbejdsplads, men ikke alene af de grunde som officielt omtales.

Det der hyppigst nævnes i forbindelse med arbejdsmiljøet på tandklinikker er anvendelsen af lattergas og plastmaterialer.

Lattergas anvendes kun i ringe udstrækning i dag, noget hyppigere på børneklinikker end hos de privatpraktiserende tandlæger. For nogle år siden fik man mistanke om, at anvendelsen af lattergas på en arbejdsplads, kunne medføre øget risiko for abort og fosterskader. Derfor tog man konsekvenserne af denne formodning og indførte ved direktiv fra sundhedsstyrelsen, at man alle steder, hvor man anvendte lattergas, på tandklinikker og operationstuer, skulle installere et kraftigt sug fra næse-mundmasken og ud til det fri.

Mange tandklinikker, og vi ved ikke rigtig hvor mange, har slet ikke et lattergasapparat mere og på mange klinikker anvendes det kun yderst sjældent. Det er derfor logisk, at lattergas ikke kan have den omfattende betydning, som skadelig miljøfaktor på tandklinikkerne.

Plastmaterialerne er blevet kritiseret for at være årsagen til eksemer på hænder og fingre hos tandlæger og klinikassistenter. Man mener at det skyldes arbejdet med plastmaterialer og specielt den flydende methylmetacrylat. Plastfyldningerne er også blevet mistænkt for at afgive "østrogenlignende stoffer".

Det er efter min mening ikke sandsynligt, at det er hele sandheden, idet følgende er ddokumenteret ved en undersøgelse trykt i  Journal of Michigan Dental Association 4/1990. Contact dermatitis in dentist and hospital personal wearing gloves. Heri står bl.a. at "-brugen af handsker giver eksem hos 11% af tandlægerne".11.

Desuden giver et eventuelt dårligt kviksølvmiljø på klinikkerne grund til, at personalet lettere bliver allergisk overfor mange stoffer.12.

De helt nye plastmaterialer til tandfyldninger - som har været i handlen i de sidste seks år - indeholder ikke methylmetacrylater, men polycarbonater, som ikke så let går igennem huden og derved ikke så let giver anledning til eksemer og allergier.

Kviksølvdampes kroniske - neurologiske virkninger på tandlæger.

Sådan er titlen på en undersøgelse af Ngim og medarbejdere, af ca.100 praktiserende tandlæger i Singapore.13. I artiklen står der blandt andet:

"Der blev udført neurologiske tests på 98 tandlæger (alder. fra 24 til 49 år, gennemsnitsalder 32), som var udsat for kviksølvdampe og 54 personer i kontrolgruppen (alder fra 23 til 50 år, gennemsnitsalder 34),  som i deres erhverv ikke var blevet udsat for kviksølvdampe.

Tandlægerne blev udsat for en gennemsnitlig kviksølvdampkoncentration pr. person på  14 mikrogram pr. kubikmeter luft i en gennemsnitlig periode på 5,5 år og havde en gennemsnitlig blodkoncentration på 9,8 mg/l.

Den højeste kviksølvkoncentration i klinikkerne var 49 mikrogram kviksølv pr. kubikmeter luft, altså under den industrielle grænseværdi her i landet,

I de neurologiske tests, hvor man måler motorisk hurtighed, visuel scanning, visuel - motorisk koordination og koncentration, verbal hukommelse, visuel hukommelse og visuel-motorisk koordinations-hukommelse, var tandlægernes resultater meget dårligere end kontrolgruppens.

Tandlægerne fik fra 3,9 til 38,9 %  (gennemsnit 13,9 %)  dårligere resultater i disse test.

Disse resultater rejser spørgsmålet, om den nuværende grænseværdi på 50 mikrogram kviksølv pr. kubikmeter luft 5 dage om ugen otte timer dagligt, yder tilstrækkelig beskyttelse mod ugunstige virkninger på personalet fra kviksølv på tandlægeklinikker.

En anden undersøgelse med titlen: Kviksølvgrænser for tandplejepersonale i Israel, står der i resuméet følgende:

"Formålet med vores undersøgelse var, at sammenligne urinens indhold af kviksølv hos tandplejepersonalet med en kontrolgruppe, og at undersøge mulige forbindelser mellem miljømæssige faktorer på tandlægeklinikken og  kviksølvmængden i personalets  urin.

Resultaterne viser, at mængden af kviksølv i urinen hos det testede tandplejepersonale var bemærkelsesværdigt højere end hos kontrolgruppen. Af det undersøgte tandplejepersonale havde 72% målbare mængder kviksølv i urinen til sammenligning med kun 27% af kontrolgruppen.

Selvom kviksølvindholdet hos alle deltagere ikke overskred de fastsatte grænseværdier for kviksølvforgiftning, peger disse fund klart på nødvendigheden af at fortsætte disse undersøgelser".14.

I Bio-Probe Newsletter fra IAOMT (International Academy of Oral Medicine) kan man læse en kommentar til denne undersøgelse: "Nye undersøgelser har påpeget de negative neurologiske virkninger af kviksølv hos tandplejepersonalet, selvom mængden af kviksølv i urinen er under de nuværende tilladte grænseværdier. Desuden er det vigtigt at pointere, at det er blevet udmærket påvist at test med måling af kviksølvindholdet i urinen kun til en vis grad er troværdige, idet mængden af kviksølv i urinen ikke siger noget om, hvorvidt patienten er belastet af kviksølvforgiftning eller ej".

En svensk videnskabsmand, tandlæge Magnus Nylander undersøgte tandlæger. Det viste sig, at den grad af påvirkning, som de blev udsat for, gav mange helbredsproblemer, hvoraf fødselsskader og nervelidelser er de mest fremtrædende.15.16.17.

En 1987- undersøgelse af Sikorski identificerede en betydelig positiv sammenhæng mellem mængden af kviksølv i håret hos kvinder som var udsat for kviksølv i deres erhverv og forekomsten af graviditetsvanskeligheder og uregelmæssigheder i menstruationscyclus.18.

For nylig er der i litteraturen beskrevet et tilfælde om en ung kvindelig tandlæge, der var blevet udsat for kviksølv på sit arbejde gennem 35 uger af sit svangerskab, og fødte et svært hjerneskadet barn.19.

Kunne dette tragiske tilfælde være undgået, hvis tandlæger var mere opmærksomme på risikoen for kviksølvforgiftning i deres praksis?

Forfatteren til bogen "Professionelle risici i sundhedssektoren". (Occupational Hazards in the Health Professions) advarer mod at arbejde for meget med amalgam under graviditeten.20.

I disse tider, hvor de fleste moderne klinikker har mekaniske amalgamblandere, synes kviksølv udslip at øges. Nogle forskere mener, at den måde amalgam bliver presset på, er af stor vigtighed.21.

Nyreskader hos tandlæger og klinikassistenter.

Nyrene filtrerer blodet, hvorfor eksponering for kemikalier evt. til sidst vil bevirke nyreskader. Det er påvist, at indsætter man amalgamfyldninger på får eller aber nedsættes nyrefunktionen. Fjerner man dem igen bliver nyrefunktionen igen normal.22.

Ved en undersøgelse af Vershoor et al fra 1988, undersøgte man nyrefunktionen hos 68 tandlæger -63 mænd og 5 kvinder - samt 64 klinikassistenter, som alle tilsyneladende var raske, ikke gravide og medicinfri. Man sammenlignede deres nyrefunktionsanalyser med 250 arbejdere, der var erhvervsmæssigt udsatte for bl.a. cadmium og chrom.23.

Deres konklusion var, at tandlæger og klinikassistenter tilsyneladende har en større potentiel risiko for funktionsforstyrrelser i nyrene, end arbejdere i de nævnte industrier.

Forplantningsforstyrrelser.

Michailova et al. fandt, at 26,8% af kvinder, der arbejdede i et kviksølvforurenet miljø, led af menstruationsforstyrrelser.

Marinova et al fandt, at 29% havde en kraftig menstruation. I kontrolgruppen fandtes kun 0,3% med de samme problemer. Formindsket menstruation fandtes hos 15,3% af de eksponerede og kun 0,6% af de ikke-eksponerede.

Det kunne betyde, at mere end 44% af det kvindelige tandlægepersonale lider af menstruationsforstyrrelser på grund af kviksølv på klinikken.24.

Denne hypotese støttes af to andre undersøgelser af kvinder, der var erhvervmæssigt udsat for kviksølv. Man fandt at 36-45%  udviklede disse forstyrrelser indenfor 6 måneder efter ansættelsen - et tal der vokser til 67% efter 3 års ansættelse.25.26.

De mest almindelige symptomer var smertefuld menstruation, øget blødning, manglende ægløsning (barnløshed større end 40%) og for svag blødning.  Disse symptomer er kendt for at øges i grupper, der er udsatte for bly.

Fosterskader.

Sammenhængen mellem spontan abort, dødfødte og kviksølv er også blevet bekræftet.27.

Problemer (skader under fosterudviklingen) på grund af at moderen er udsat for kviksølv, er ikke altid synlige ved fødslen. Sådanne forsinkede skader omfatter nedsat indlæringsevne, muskelspasmer og ændret EKG (hjerterytme). Eksponeringen øges fortsat ved amning, eftersom kviksølv opkoncentreres 8 gange i brystmælk28.29.

"Sikker" håndtering af amalgam.

Der er af arbejdsministeriet i samarbejde med Dansk tandlægeforening heldigvis udarbejdet strenge retningslinier for,  hvordan man skal håndtere kviksølv og amalgam på tandklinikkerne.

Først men ikke mindst, må personer under atten år ikke blande eller komme i kontakt med kviksølv eller amalgam. Mange elever er under atten år.

Det færdigblandede amalgam er klassificeret som højtoksikologisk affald og skal opbevares i tæt lukkede beholdere under fikservæske og sendes til kommunekemi.

Man må ikke røre ved den færdigblandede amalgam med fingrene.

Huden skal omgående vaskes grundigt efter kontakt med kviksølv.

Der skal bruges amalgamkapler og brugte kapler skal lukkes tæt til igen.

Man bør altid anvende high-speed bor med rigelig vandkøling, når man fjerner gamle fyldninger, og man må ikke tørpudse amalgamfyldninger, da der let opstår meget høje koncentrationer af kviksølvdampe i arbejdsområdet.30.

Udsugningssystemer samt amalgam opsamlere er nu påbudt på alle tandklinikker og returluften må ikke indblæses på klinikken før den har passeret filtre.

Konklusion.

Som omtalt er kviksølvet og specielt de kviksølvdampe der opstår når man fremstiller og udborer amalgam til tandfyldninger, et omfattende og meget alvorligt arbejdsmiljøproblem, som man tilsyneladende fra tandlægestanden og miljø- og arbejdsministeriet ikke er nok opmærksom på.

Beskyttelsesforanstaltninger som foreskrevet er slet ikke tilstrækkelige til at undgå at personalet på tandklinikker får symptomer på kronisk kviksølvforgiftning eller at gravide føder børn med  udviklingsskader.  Det er blevet bekræftet ved utallige undersøgelser af tandlægepersonale.

Da kviksølv er en af vores mest udbredte og farligste tungmetaller er det besynderligt at Dansk Toksikologi Center ikke har tandlægernes anvendelse af kviksølv med i den rapport som de har udsendt til pressen.

Dette skal også ses i relation til, at fra 1 januar 1999 må der ikke længere bruges kviksølv på danske tandklinikker. Den officielle begrundelse her i landet er hensynet til miljøet.

Det er ligeledes tankevækkende, at Dansk Tandlægeforening ikke har oplyst de, der har udarbejdet rapporten om alle de undersøgelser der findes, som jo tydelig viser, at anvendelsen af kviksølv i tandlægepraksis er en betydelig sundhedsrisiko.  

SE OGSÅ ARBEJDSMILØFORANSTALTNINGER PÅ KLINIKKEN

Referencer.

1)   Cutright, DE, Miller, RA, Battistone, GC, Millikan, LJ. Systemic mercury levels caused by

       inhaling mist during high-speed amalgam grinding. Oral Med. 28:100-4, 1973

2)   Gronka PA, Bokoskie RL, Tomchick GJ, Back F, Rakow AB. Mercury vapour exposures

       in dental offices. J.Amer Dent Assoc 81:923-5, 1970

3)    Roydhous RH et al. Mercury in dental offices.  J. Can. Dent. 51(2):156-5,1970

4)    Mantyla DG, Wright OD. Mercury Toxicity in dental office; a neglected problem. JADA

       92:1189-1194, 1976

5)    Gordon HP, Gordon LD. Reduction in mercury vapour levels in Seattle dental offices.

        J Dent Abstract # 1092 57A:347, 1978

6)     Schulein TM, Reinhardt JW, Chan KC, Survey of the moines area of dental offices for

        mercury vapour.  Iowa Dent J. 70(1):35-36, 1984

7)     Ochoa R, Miller RW. Report on independent survey of amarican dental offices for

         mercury contamination. Tex Dent J. 100(1):6-9, 1983

8)     Störtebecker P. Direct transport of mercury from the oronasal cavity to cranial cavity

        as a cause of Dental Amalgam poisoning. Swed J. Biol. Med.no.3  1989

9)     Drasch, G; Schupp; Hofl, H; Reinke, R; Roider, G. Mercury Burden of Human Fetal and

        Infant. Eur J. Pediatrics (1994) : 153 (8), 607-610

10)   Berglund, F. 150 years of dental amalgam. Published by Bio-Probe,Inc. P.O. Box 608010

        Orlanda, FL 32860-8010. USA. 1995

11)  Swinyer LJ. Allergic contact dermatitis from metallic mercury.  Contact Dermatitisk 6(3):226

        -7.1980

12.  Fernstrom AIB, Frykholm KO, Huldt S. Mercury allergy with eczmatous dermatitis due to

       silver amalgam fillings. Br Dent J 113:204-6.1962.)

13)  Ngim,CH , Foo,SC.  BOey, KW. Jeyaratnam, J.

14)  Steinberg, D. Grauer, F. Niv,Y. Perlyte,M. Kopolovic,K. Israel J Medical Sciences 31(7); 428-

        432.  1995.

15)   Gordon H, Pregnancy in female dentist - A mercury hazard. In proceedings of Internatinal

        Conference on Mercury Hazards in dental Practice. Glascow, Scotland 2-4 Sept. 1981

16)   Noe FE. Mercury as potential hazard in medical laboratories.  New Eng J Med. 261:1002-6.

         1959

17)   Cook T, Yates P.Fatal mercury intozication in dental surgery assistant.  British Dent J.

        127(12):553-555, Dec  1969

18)   Sikorsky R et al.  Women in dental surgeries: Reproductive hazards in occupational exposure

         to metallic mercury. Int Arch Occup Envron Health. 59(6):551-557, 1987

19)   Gelbier S Ingram J. Possible fetotoxic effects of mercury vapour: a case report. Public Health

         103(1):35-40 1/ 1989 

20)   Brune DK, Edling C, Occupational Hazards in the Health professions Chapter 16, 315-316

         Boca Raton FI:CRC Press Inc. 1989

21)    ADA Council on Dental materials and Devices: Recommendations in mercury hygiene.

         J Amer Dent Assoc 88:391-2, 1974

22)   Lorscheider, F. L., Vimy, M.J., Summers, A.O. : Mercury exposure from "silver" tooth

        fillings: emerging evidence questions a traditional dental paradigm.  Review.

        FASEB J. 9; 504-508, 1995.

23)  Verschoor,MA, Herbert,RFM, Zielhuis,RL,. Urinary Mercury Levels and Changes in Kindey

       Function in Dentist and Dental Assistent. Community Dentistry and Oral Epidemiology, Vol 16

       no.3.1988.

24)   Marinova G etal. A study of the reproductive function in women working with mercury.

        Problemi na akuserstvoto i Ginekologiyata, 1:75-77, 1973

25)   Panova, Z. Dimitrov, G. Ovarian funcktion in Women having profesional contact with

         metallic mercury. Akusherstvoi Ginekologiya 13(1): 29-34, 1974  

26)   Goncharuk, GA, Problems relating to occupational hygiene of women in production and

        mercury. Gigiena Truda - Professional new Zabolevaniya. 5: 17-20,1977

27)  Koos, BJ, Longo, LD. Mercury Toxicity in pregnant Women, fetus and newborn infant. A

       rewiew . AM J Obstetrics and Gynocology 126(3):390-409, 1976.

28)  Pierce P et al. Alkyl mercury poisoning in humans. Report of an outbreak. JAMA 220:1439-

        1442, 1972

29)  Snyder RD. Congenital mercury poisoning. N Eng J Med. 18:1014-1016, 1971

30)   EPA (Invoronmental Protection Agency) Dental Amalgam a toxic Hazard ADA News 20(2):

        1,6. 16 jan 1989.