Gingival blødningstendens - hos rygere og ikke rygere - med og uden amalgamfyldninger, og set i relation til mundhygiejnen.

Journal of Orthomolecular Medicine Vol. 20. No. 2. 2005 

Lichtenberg, Henrik (Tandlæge), Torvet 1A, Hillerød, DK-3400

Ingemarsson-Matzen, Natashia (Tandlæge, Lic. Odont., MBA, D. Gem.), Toftegårds Alle 7, Valby, DK-2500

Key-words: Rygning – blødningstendens – amalgamfyldninger – kviksølv – gingiva – tandkød – mundhygiejne – gingivitis – parodontose – logistisk regression –proportional-odds model.

Abstrakt.

Klinisk undersøgelse af 1113 patienter analyseret i privat praksis ved regelmæssigt tandeftersyn gennem en periode på ca. ½ år, viste at tilstedeværelse af amalgamfyldninger i tænderne og dårlig mundhygiejne er større risikofaktorer end rygning for så vidt angår gingiva blødning (tandkødsblødning).

Til belysning af årsagssammenhænge er der anvendt statistiske analyser af typen logistisk regression og proportional-odds modeller.

Det kunne således dokumenteres, at dårligere mundhygiejne forøger risikoen for gingiva blødning, ligesom tilstedeværelsen af amalgamfyldninger gør det, mens rygning ses at minimere blødningstendensen.

Indledning.

Gingivitis (tandkødsblødning) hører sammen med caries (huller i tænderne) og parodontose (betændelsestilstand i tændernes støtteapparat i kæbeknoglen) til blandt de store folkesygdomme. De økonomiske konsekvenser af disse sygdomme er af ganske betydelig størrelse, og for det enkelte individ der rammes, er der ikke bare tale om økonomiske konsekvenser men tillige ofte om invaliderende mastikatoriske følger. (Mange oplever tandtab som følge af disse sygdomme, så hæmmende for deres normale adfærd i både tyggemæssig sammenhæng, såvel som i situationer hvor tale, sang er kompromitteret, at der reelt tales om oral invalidering).

Denne kliniske undersøgelse havde til formål at søge klarlagt, om visse påvirkninger øger muligheden for at få gingiva (tandkødet) til at bløde. Er det rygning, dårlig mundhygiejne eller tilstedeværelsen af amalgamfyldninger (som består af 51% kviksølv), der er den afgørende faktor?

Rygning bliver ofte forbundet med risiko for udvikling af lidelser som f.eks. kar- og hjertesygdomme, lungecancer, samt parodontitis (eller parodontose, dvs. betændelse i tændernes støttevæv, ”de løse tænders sygdom”) ([1],[2],[3],[4],[5],[6]).

Disse sygdomme forekommer at været blevet hyppigere i den vestlige verden gennem de sidste 20 år. Af den grund gøres der over alt i verden en stor indsats for at finde årsagerne. Rygning antages at udgøre en væsentlig faktor i udviklingen af disse sygdomme blandt mange andre.

Undersøgelser har vist, ”at tænder og omgivende støttevæv, der gentagne gange udviser gingival blødning (altså blødningstendens af tandkødet) ved sondering (berøring), har 20-25% større risiko for at udvikle fæstetab indenfor den nærmeste fremtid, mens tænder, der ikke bløder, med næsten 100% sikkerhed ikke vil miste fæste foreløbig. Gingival blødning er med andre ord et vældigt godt redskab til at diagnosticere eller forudsige, om der er, eller kan opstå parodontose” ([7]).

For nylig mente man i en amerikansk undersøgelse, at kunne påvise en direkte sammenhæng mellem parodontose og rygning ([8],9). På grundlag af denne og lignende undersøgelser opfordrer man tandlæger til at tage dette i betragtning når de behandler og råder deres patienter vedrørende parodontose.

Mennesker med amalgamfyldninger har større risiko for at få lidelser som f.eks. hjerte-karlidelser, infektionstilstande og allergier (10,11). Således har Tosti et al. (12) dokumenteret at allergisk stomatitis (betændelse i mundhulen som følge af allergisk provokation) er sjældent forekommende, men næsten altid associeret med forekomsten af metallisk kviksølv. (13).

Patienter med amalgamfyldninger har også oftere gingiva blødninger(14,15).

Det er ikke kun mennesker der er belastet af kviksølv og andre tungmetaller også øvrige pattedyr som fx marsvinet (Phocæna communis) udviser følsomhed overfor metallet, som i denne sammenhæng antageligt formindsker resistensen overfor infektionssygdomme (16). Ligeledes udviser UNEP (United Nations Environmental Programme, Division of Technology, Industry and Economics) bekymring over den stigende forekomst af kviksølv i vore omgivelser generelt (17).

Kunne årsagen til den hyppigere tendens til gingiva blødning hos rygere, med dertil knyttede risiko for udvikling af parodontose, som påvist i den amerikanske undersøgelse, snarere skyldes det forhold at rygerne oftere har amalgamfyldninger?  

Denne prospektive kliniske undersøgelse har til formål at belyse dette, og meget tyder på, at det snarere er amalgamfyldninger, samt dårlig mundhygiejne, frem for rygningen, der får gingiva til at bløde, og dermed øger risikoen for udvikling af parodontose.

Materiale og Metode.

Fire tandlæger var beskæftiget med registreringen af de 1113 patienter (679 kvinder og 434 mænd), som kom til regelmæssig klinisk undersøgelse på klinikken.

Der blev registreret en lang række parametre; 1) rygning eller ikke rygning (273 og 839 personer respektive), 2) alder og køn, 3) tandkødets blødningstendens, 4) mundhygiejnen, 5) tilstedeværelse af amalgamfyldninger eller ej, 6) antal år uden amalgam.

Den gingivale blødningstendens blev målt og indekseret ved sonderingen efter caries og efterfølgende tandrensningen med en ”airscaler” (mekanisk tandrensningsinstrument) på hver enkelt patient; det blev målt om tandkødet 1) ikke blødte (626 personer), 2) blødte lidt (420 personer) eller 3) blødte overalt (67 personer).

Mundhygiejnen blev ligeledes vurderet hos hver enkelt, på baggrund af mængden af tilstedeværende plak, og det blev registreret om mundhygiejnen var 1) god (606), 2) middel (463) eller 3) dårlig (44).

Tilstedeværelsen af amalgamfyldninger blev registreret: 1) Havde personen amalgamfyldninger (501), 2) Havde personen ingen amalgamfyldninger (400), 3) Havde personen ingen amalgamfyldninger, men een eller flere metalkroner på molarerne (kindtænderne) (176), eller om 4) personen aldrig havde haft amalgamfyldninger (35).

Endeligt blev det noteret i hvor mange år personen havde været helt uden amalgamfyldninger hvor dette var tilfældet.

Statistisk metode.

For samtlige 1113 patienter er de omtalte variable registreret i MS Works databasesystemet. Ved den statistiske analyse er alene de patienter, for hvilke samtlige parametergrupper er til stede, medtaget i statistikken. Derfor måtte 22 patienter udgå af undersøgelsen. De følgende analyser og tabeller omhandler således 1091 patienter (665 kvinder og 426 mænd). Den procentvise fordeling af blødning i forskellige relevante undergrupper af patienterne er angivet i tabel 1.  

Indledningsvis er udfaldet af blødning dikotomiseret til at være enten blødning (1 eller 2) eller ikke blødning (0), og for dette udfald er der opstillet en logistisk regressions model (18)

                 logit(P{Blødning>0})=logi(p)=ln(p/(1-p))=m+b_k+g_a+b_h+b_r+b_A

hvor parametrene b_k, g_a, b_h, b_r og b_A, refererer til effekten af hhv. køn, alder, mundhygiejne, rygning og Amalgam.  

I denne model viser det sig, at der ikke er nogen forskel på blødningstendens mellem personer med niveauerne ”Nej”, (dvs. ingen forekomst af amalgam) ”- Amalgam synligt, men metalkeramikkroner” og ”Ingen synlig amalgam”, ligesom der ej heller er nogen forskel på mænd og kvinder, eller alder. Derfor reduceres modellen til en model til estimering af odds-ratios for tandkødsblødning alene, tabel 2.

Der er ingen effekt af antal år patienten har været uden amalgam (X²(2)=0,69, p=0,71).

Derimod er der en tydelig interaktion mellem amalgam og mundhygiejne (X²(2)=20,69, p=0,000). Det viser sig ved nærmere eftersyn, at denne interaktion kan reduceres til, at effekten af amalgam alene er tilstede hos personer med god mundhygiejne, således at den model der beskriver datasættet mest adækvat, er en logistisk regression med effekt af rygning, mundhygiejne samt af amalgam-tilstedeværelse hos personer med god mundhygiejne. Estimater for odds-ratios fra denne model er angivet i tabel 3, venstre side.

En mere detaljeret analyse som tager hensyn til at responset er opdelt på tre niveauer, er den såkaldte proportional odds model, som er en udvidelse af den logistiske regressions model, til et ordnet respons:

                 logit(P{Blødning>i})=logi(p_i)=m_i+b_k+g_a+b_h+b_r+b_A,  i=0,1

Dette er altså en model, som siger, at effekten af kovarianterne er den samme uanset om man dikotomiserer blødningen 0 vs. (1,2) eller (0,1) vs. 2.

Analysen af data med denne model giver samme konklusioner som med den logistiske regressions model, der er vist i højre halvdel af tabel 2.  

Resultater.

Den undersøgte patientpopulation bestod af færre mænd end kvinder, henholdsvis 39% og 61%, med en aldersspredning fra 8 til 99 år og gennemsnit på ca. 50 år.

I gruppen var rygere repræsenteret med 25% af populationen.  

Amalgamtilstedeværelsen blev registreret hos samtlige deltagere og fordelte sig med 45% af gruppen med synlige amalgamfyldninger, 16% uden synlige amalgamfyldninger, 36% uden amalgamfyldninger (dvs. de havde fået disse fjernet tidligere) og endelig 3% af gruppen, som aldrig havde haft amalgamfyldninger i tænderne. Se figur1.

Mundhygiejnen viste sig at være god hos 54% af gruppen, middel hos 42%, og endelig dårlig hos 4%.  

Blødningsforekomsten (det vil sige hvorvidt gingiva blødte ved berøring eller ej) blev registreret med 56% uden blødning, 38% med nogen blødning, og 6% med kraftig blødningstendens. Se figur 2, hvor ligeledes rygernes henholdsvis ikke-rygernes fordeling på amalgamfyldninger er vist. Det bemærkes, at 11 % flere rygere end ikke-rygere havde amalgamfyldninger.

Sammenstilles disse registreringer efter modelapparatet angivet ovenfor i afsnittet om statistiske metode, fremgår det, at der ikke kan ses nogen nævneværdig forskel på blødningstendens mellem grupperne ”aldrig amalgam”, ”ingen synlig amalgam” og ”ingen synlig amalgam, men metalkroner”, ligesom køns- og aldersforskel ikke havde nogen indflydelse på blødningstendensen i denne population, og ej heller den tidsmæssige periode uden amalgam. 

Det vil sige, at der alene kunne ses effekter af amalgamtilstedeværelse og mundhygiejne, tabel 2. Heraf fremgår det, at ”ikke rygere har 3 gange så høj blødningstendens som rygere (OR 0,33 i tabel 2).

For så vidt angår mundhygiejnen viste det sig, at forholdet mellem ”middel” og ”god” mundhygiejne var det, at ”middel mundhygiejne” gav 11 gange så hyppig tandkødsblødning som ”god mundhygiejne”, mens ”dårlig mundhygiejne” gav hele 250 gange så hyppig forekomst af tandkødsblødning sammenlignet med personer med ”god mundhygiejne”.

Endeligt kunne amalgams betydning for tandkødsblødning estimeres til næsten dobbelt så stor som hos personer uden amalgam (OR 1,87 i tabel 2).

Da der fandtes særdeles stor interaktion mellem forekomsten af amalgam og mundhygiejne, analyseredes disse parametre som nævnt og angivet i tabel 3. Det fremgår heraf, at dårlig mundhygiejne er den altdominerende risikofaktor for tandkødsblødning; således må næsten alle blødninger i gruppen af personer med middel eller dårlig mundhygiejne tilskrives denne faktor. I gruppen af personer med god mundhygiejne må 73% (nemlig (3,71-1)/3,71) af tandkødsblødningerne tilskrives tilstedeværelsen af amalgam.

Diskussion:

Nærværende undersøgelse har gennem avanceret statistisk analyse fundet sammenhæng mellem blødningstendens af gingiva på den ene side og rygning, mundhygiejne og amalgamtilstedeværelse i mundhulen, på den anden side.

Således kunne der dokumenteres en negativ relation mellem blødningstendens og rygning ved en odds-ratio på 0,35, mens relationen blødning og middel hhv. dårlig mundhygiejne var positiv med odds-ratios på 21,2 respektive 518. Det vil sige, at der var en særdeles klar sammenhæng mellem hvor dårlig mundhygiejnen var i forhold til det gingivale blødningssvar.

Man regner med at ca. 33% af befolkningen i Danmark er rygere, og tallet i vores undersøgte gruppe en kun på 25%. Forklaringen på denne forskel er måske, at vores tandlægeklinik er kendt for at værne om de sunde aspekter ud fra en helhedsopfattelse af mennesket og dets omgivelser, og da rygning næppe kan siges at være særligt sundhedsfremmende, vil grupper af rygere sandsynligvis i mindre omfang søge behandling på vores klinik.

For så vidt angår rygningen, er det velkendt at noget af forklaringen på den manglende blødningstendens kan skyldes, at de perifere kar trækker sig sammen under påvirkning af nikotin. Det er da også karakteristisk at se et cyanotisk klinisk billede, ved regelmæssige undersøgelser af patienter der ryger.  

Blødningstendensen er mindre hos rygerne i vores undersøgelse til trods for at rygere oftere havde amalgamfyldninger end ikke-rygerne.

Forklaringen herpå kan findes i det forhold, at nikotin har en hæmmende virkning på omdannelsen af kviksølvionen Hg+ til Hg++ (19), som antages at være mere giftig end frit kviksølv.

Det tyder på, at det ikke er rygningen (nikotinen), som er den væsentlige årsag til gingivitis (og eventuel udvikling af parodontose) men amalgamet. Det kan dog ikke udelukkes, at der er andre elementer i tobaksrygningen end nikotinen som sådan, der er additiv i udviklingen af den parodontale sygdom([9]), og vi skal da også være særdeles forsigtige med at konkludere dette endegyldigt, men alene bemærke dette fund! under hensyntagen til det forhold, at der godt kan forekomme gingivitis uden parodontitis og omvendt.

Vores undersøgelsesmetodik giver ikke det klare svar på dette spørgsmål, idet vi kun har registreret ”blødningstendens” eller ej i forskellige grader, men ikke har opmålt et egentligt fæstetab hverken klinisk eller radiologisk. Det er dog vores generelle kliniske opfattelse, at der ses en klar sammenhæng mellem gingival blødning på den ene side og forekomst af parodontitis på den anden, med de forbehold der kan tages i relation til gingival cyanose af forskellige årsager.

Yderligere forskning heri er ønskelig.

Sygdommen parodontose er i de sidste tyve år nærmest blevet en folkesygdom, hvilket kan skyldes, at man for tyve år siden generelt begyndte at anvende en amalgam med stort kobberindhold. Denne amalgamtype blev i 1984 undersøgt på NIOM (Nordisk institut for odontologiske materialer). Her konstaterede forskerne, at den “nye” amalgam (”High cobber amalgam”, dvs. amalgam med højt kobberindhold) afgav 50 gange så meget kobber og kviksølv til omgivelserne end den tidligere brugte amalgamtype (20).

Det var bemærkelsesværdigt at finde amalgamfyldninger set alene, som årsag til gingival blødning hos personer med god mundhygiejne, med en odds-ratio på 3,65, det vil sige at ca. 75% af blødningsforekomsten må tilskrives tilstedeværelsen af amalgam. (Amalgam er som bekendt et blandingsprodukt af en række metaller, hvoraf kviksølv (Hg) udgør den største del, efterfulgt af sølv (Ag), kobber (Cu) og tin (Sn), zink(Zn)(21), samt til tider mindre mængder af andre metaller).

Der er formodentlig ikke længere tvivl om amalgams skadelige egenskaber på de parodontale væv og generelt, idet dette er blevet påvist ved mange undersøgelser (22,23,24,25,26,27).

Så tidligt som i 1973 viste en undersøgelse, at tilstedeværelsen af amalgamfyldninger resulterede i en kronisk inflammation (altså betændelsestilstand) og blødning i det gingivale væv (28,29,30).  Med andre ord, amalgam producerer kronisk gingivitis.

Nærværende undersøgelse har hermed bekræftet det formodede.

Efterfølgende er det konstateret, at kobberholdigt amalgam afgiver langt mere kviksølv end de tidligere brugte amalgamtyper (31).

Med henblik på mundhygiejnens indvirkning på gingival blødning, har vi også med denne undersøgelse kunne bekræfte den særdeles store relation mellem mundhygiejne og gingival blødning. Forholdet behøver næppe anden forklaring, end at dårligere mundhygiejne er kendetegnet ved større mængder plak, som indeholder myriader af bakterier, og at disse bakterier generelt er patogene i større eller mindre grad.

En lang række undersøgelser har da også for længst vist, at fjernelse af plak fra tændernes og gingivas overflade, reducerer såvel gingivitis som efterfølgende parodontitis og caries, jf. Vipeholmsundersøgelsen fra 1947-51 (32)!

Konklusion.  

Denne kliniske undersøgelses data tyder på, at blødningstendensen hos rygere er mindre hyppig end hos ikke rygere. Såfremt det antages, at blødning af gingiva ofte forudgår en senere udvikling af parodontitis, så må dette medføre mindre risiko for paradentose hos rygerne.  

Det er tillige blevet påvist, at rygere har flere amalgamfyldninger end ikke - rygere.  

Det er ikke overraskende, at dårlig mundhygiejne oftere giver blødende tandkød, men det er vanskeligt at forklare, at rygernes tandkød bløder mindre til trods for, at de oftere har amalgamfyldninger, som man ved øger hyppigheden af gingiva blødning. Forklaringen herpå ligger måske i at tobakkens karkontraherende virkninger er stærkere end den dårlige mundhygiejnes evne til at fremprovokere gingival blødning.

Flere kliniske undersøgelser er ønskeligt, samt nikotins - eller andre stoffer i tobakkens - biologiske indflydelse på tandkødets blødningstendens.

English Summary.

Clinical study of 1113 patients in private practice is presented. The patients were analysed for a variety of indicative parameters for the development of gingival bleeding.

The outcome analysed was an ordinal response, bleeding = 0,1,2.  A proportional odds model was fitted to data. Briefly, the model states that the log-odds of bleeding above a certain level is a linear function to the explanatory variables. This function was initially taken to be the same regardless of level, and later expanded with level-interaction. The explanatory variables used in the modelling were age, sex, smoking, oral hygiene (3 levels) and presence of amalgam in the teeth.

All estimates are given as odds-ratios with 95% confidence intervals.  

The proportional odds model showed that there were no effects of sex, age or duration of absence of amalgam. Smoking was found to decrease the presence of bleeding with an odds-ratio of 0.35 (0.25 – 0.50), impaired and bad oral hygiene increased the presence of oral bleeding with odds-ratios of 21.2 (14.2 – 31.8) and 518 (233 – 1151), respectively. Further, no effect of amalgam presence was found among patients with impaired or bad oral hygiene, but among patients with good oral hygiene the presence of bleeding was increased by an odd-ratio of 3.65 (2.37 – 5.64).

In conclusion, the major risk factor for oral bleeding is oral hygiene, smoking decreases gingival bleeding about three-fold, whereas amalgam presence increases oral bleeding three-fold among patients with good oral hygiene.

Der er modtaget støtte fra Østdansk Sundhedsvidenskabeligt Forskningsforum J.nr. 02013.

Litteratur